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泌尿外科围手术期抗菌药物应用  

2014-01-09 20:53:59|  分类: 内科疾病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                泌尿外科围手术期抗菌药物应用

泌尿外科围手术期抗菌药物应用包括泌尿外科常用有创性诊断操作、体外冲击波碎石(ESWL)、腔内手术、开放手术和腹腔镜手术在围手术期的抗菌药物应用。由于国内缺乏与本部分内容相关的报道,推荐的抗菌药物应用方案主要参考欧洲、日本及美国的相关指南。

一、几点注意事项

1.围手术期应用抗菌药物的目的是预防手术后切口感染,预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染,以及治疗已存在的感染。

2.应用抗菌药物只是预防和治疗感染的一部分,精心的术前准备、术中严格的无菌操作及术后全面的护理都是保证患者顺利康复的重要部分。

3.围手术期抗菌药物应用应掌握正确的给药时机和剂量,应根据患者的具体情况全面分析后决定给药方案。

4.某些危险因素会影响围手术期抗菌药物的应用,参见表1[1]

 

表1 围手术期感染的危险因素

一般危险因素

特殊危险因素

高龄

术前住院时间长或近期曾住院

营养不良

反复发作泌尿系感染史

免疫功能受损

涉及肠道的手术

糖尿病

有菌落定殖

吸烟

长期引流

肥胖

存在尿路梗阻

同时存在远处感染病灶

存在泌尿系结石

 

二、常见泌尿外科手术的分类

按照1999年美国疾病预防和控制中心(CDC)外科手术感染预防指南中对外科手术切口的分类[2],将常见泌尿外科手术分为4类,参见表2。

表2 常见泌尿外科手术的分类

分类

常见泌尿外科手术

清洁手术

根治性肾切除术,肾上腺切除术,腹腔镜根治性肾切除术,腹腔镜肾上腺切除术,腹腔镜肾囊肿去顶术,腹腔镜精索静脉高位结扎术,腹腔镜隐睾切除术等

清洁-污染手术

肾部分切除术,根治性前列腺切除术,肾输尿管全长切除术,肾盂成形术,膀胱部分切除术,阴囊手术,腹腔镜肾部分切除术,腹腔镜根治性前列腺切除术,腹腔镜肾输尿管全长切除术,腹腔镜肾盂成形术, 经尿道前列腺切除术(TURP),经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt),输尿管镜碎石术(TUL),经皮肾镜碎石术(PNL)等

污染手术

使用肠管的尿流改道术,感染性结石手术等

感染手术

尿路开放性创伤,肾感染的手术等

 

三、预防性应用抗菌药物的选择及给药方法

1.预防性应用抗菌药物的选择[2,4]

    抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。清洁手术(理论上讲清洁手术通常不需预防性应用抗菌药物,仅在下列情况下可考虑应用:手术范围大、时间长,污染机会增加;异物植入手术;高龄、营养不良或免疫缺陷等高危人群)或清洁-污染手术推荐应用一代头孢菌素,污染手术推荐应用二代头孢菌素。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

2.给药方法[4]

接受清洁手术者,术前0.5-2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500 ml),可手术中给予第2剂。药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

四、常用有创性诊断操作的抗菌药物应用

1.尿动力学检查

通常情况下在尿动力学检查前后不需使用抗菌药物[1],在患者有菌尿、留置尿管、近期曾发生尿路感染[6]、大量残余尿、脊髓损伤[5]等危险因素存在时,推荐在检查后24小时内给予单次口服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑[5]

2.经直肠前列腺穿刺活检

经直肠前列腺穿刺活检后菌尿的发生率为20-53%,菌血症的发生率可高达73%[7,8]。发热的发生率为3-10%,败血症的发生率低于5%[7-10]抗菌药物的应用可以降低穿刺后感染的发生率[11],但给药的时间、剂量及方式仍存在争议[12],多数研究采用至少用药3天的方案[13]

由于经直肠前列腺穿刺活检后感染菌多为肠杆菌属细菌,推荐在穿刺前2小时口服氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑[1,5],穿刺后2小时和8小时再口服二次[3],总用药时间不超过72小时[1]。如果穿刺前有菌尿等危险因素存在,可延长用药时间至96小时。考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌,也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素[14]

穿刺后应密切观察患者的体温,高热时应及时行血培养及尿培养,并根据培养和药敏试验结果选用敏感的抗菌药物治疗[3]

3.膀胱镜检查

膀胱镜检查后菌尿或菌血症的发生率为2-21%,若检查前患者有菌尿则菌血症的发生率更高[3]。膀胱镜检查后发生感染的危险因素包括留置尿管或输尿管支架管、间歇自家导尿、尿潴留和近期尿路感染史[3]

推荐在检查前1小时单次口服氟喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁唑[3,5],如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌药物使用时间,但不超过72小时[1,3]

五、ESWL的围手术期抗菌药物应用

预防性应用抗菌药物可以使ESWL后尿路感染的发生率由0-28%降至0-7.7%[15]。ESWL后发生感染的危险因素包括治疗前有菌尿、已知感染性结石、既往ESWL后有症状性尿路感染或菌血症史、ESWL前置入输尿管支架管[3]和留置肾造瘘管[1]。对ESWL前存在尿路感染者应根据尿培养和药敏试验结果给予治疗[3]

对不存在以上危险因素的患者不推荐预防性使用抗菌药物[3]。存在以上危险因素者应从ESWL前2小时根据尿培养和药敏试验结果预防性应用抗菌药物,并密切观察病情变化,若出现症状性尿路感染或菌血症表现应进一步治疗,否则抗菌药物使用时间不应超过24小时[3,5]

六、腔内手术的围手术期抗菌药物应用

1.TURP

抗菌药物的应用使TURP术后菌尿的发生率下降了65%,败血症的发生率下降了77%[16]。对术前存在尿路感染者应根据尿培养和药敏试验结果给予充分的治疗。

推荐在术前30分钟静脉输注青霉素类、或氨基青霉素加BLI、或头孢菌素、或三代头孢菌素、或氟喹诺酮类抗菌药物,当对以上药物过敏时可换用氨基糖苷类,术后继续应用,总用药时间不超过72小时[1,3,5]

2.TURBt

TURBt术后尿路感染的发生率为10-40%[17,18],有研究认为细菌粘附于膀胱肿瘤表面,造成TURBt术后尿路感染的发生率甚至超过TURP[19]。因此有必要预防性应用抗菌药物防止尿路感染的发生。多数引起TURBt术后尿路感染的细菌为革兰氏阴性菌,也有报道女性患者中链球菌的检出率较高[20],因此应针对以上菌株选用抗菌药物。

推荐在手术前30-60分钟静脉输注青霉素类、二代或三代头孢菌素、或氨基青霉素加BLI、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑[1,3,5],无危险因素者抗菌药物使用时间不超过24小时。当有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、肿瘤较大伴坏死、肿瘤切除时间长、残留肿瘤等危险因素时,可延长抗菌药物使用时间至72小时[1,3]

3.输尿管镜和经皮肾镜手术

输尿管镜手术后感染的发生率为3.9-10%[21],与手术操作的难易程度相关。有研究表明使用500mg单剂量的左氧氟沙星可以使术后感染率由12.5%降至1.8%[22]。输尿管镜手术后感染常由肠杆菌、肠球菌或链球菌引起[1],选用抗菌药物时应考虑针对此类菌株。经皮肾镜手术围手术期抗菌药物应用原则与输尿管镜手术类似。

对单纯输尿管镜检查、输尿管下段碎石术或经皮肾镜手术,没有其他危险因素存在者,考虑到手术难度不大,手术时间较短,推荐在术前30-60分钟静脉输注氟喹诺酮类、或头孢菌素类、或青霉素类、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷类+甲硝唑[1,3,23],单次用药即可[3,5]。对输尿管中上段碎石术、嵌顿性结石、感染性结石,手术难度大、时间长,或合并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、残留结石或肿瘤等危险因素者,应在术前首次用药后维持用药达72小时[1,3]

七、开放手术的围手术期抗菌药物应用

开放手术围手术期抗菌药物的应用应根据表2对手术的分类而定。

1.      清洁手术者:推荐在术前30-60分钟给予青霉素类或一代头孢菌素,总用药时间不超过24小时[3]

2.      清洁-污染手术者:推荐在术前30-60分钟给予头孢菌素类、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷类+甲硝唑,并维持用药达48-72小时[1,3,23]

3.      污染手术者:推荐在术前30-60分钟给予二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷类+甲硝唑,并维持用药达72-96小时[1,3,23]。涉及肠道手术者应加用甲硝唑[1],并在术前24小时口服新霉素加甲硝唑[24]

4.      感染手术者:应尽早应用广谱抗菌药物,并根据感染灶细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗菌药物治疗[5]

八、腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用

腹腔镜手术的分类可参考表2,其围手术期抗菌药物应用原则与相应的开放手术类似[3]。对清洁手术者,推荐术前30分钟单次给予一代头孢菌素或二代头孢菌素即可,若手术时间超过3小时可加用一次。对清洁-污染手术者,推荐术前30分钟给予二代或三代头孢菌素或青霉素加BLI,手术时每3-4小时加用一次,维持用药时间不超过72小时[1]

 

参考文献

1.        Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology, 2010

2.        Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20: 247–278.

3.        Matsumoto T, Kiyota H, Matsukawa M, et al. Japanese guidelines for prevention of perioperative infections in urological field. Int J Urol, 2007, 14: 890-909.

4.        卫生部2004年《抗菌药物临床应用指导原则》

5.        Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infections of the urinary tract. In: Campbell-Walsh Urology, 9th Ed. Edited by AJ Wein. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company, 2007, 223-303

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7.        Thompson PM, Talbot RW, Packham DM, et al. Transrectal biopsy of the prostate and bacteraemia. Br J Surg, 1980, 67: 127–128

8.        Lindert KA, Kabalin JN, Terris MK. Bacteraemia and bacteriuria after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2000, 164: 76–80

9.        Enlund AL, Varenhorst E. Morbidity of ultrasound-guided transrectal core biopsy of the prostate without prophylactic antibiotic therapy. A prospective study in 415 cases. Br J Urol, 1997, 79: 777–780

10.    Crawford ED, Haynes AL, Story MW, et al. Prevention of urinary tract infection following transrectal prostate biopsy. J Urol, 1982, 127: 449–451

11.    Lindstedt S, Lindstrom U, Ljunggren E, et al. Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: impact of timing and identification of risk factors. Eur Urol, 2006, 50: 832-837

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23.    Wolf JS Jr, Bennett CJ, Dmochowski RR, et al. Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis. J Urol, 2008, 179: 1379-1390.

24.    Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis, 2004, 38: 1706-1715

 

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