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尿脓毒血症的诊治  

2014-01-09 20:49:42|  分类: 内科疾病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                     尿脓毒血症的诊治 

定义

尿脓毒血症即由于尿路感染引起脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(发热或体温降低,白细胞升高或降低,心动过速,呼吸急促)即可诊断为尿脓毒血症[1,2]

流行病学

脓毒血症男性多于女性[3]。大部分严重脓毒血症是由(50%)和腹部感染(24%)引起,尿路感染只占5%[4]。近年来由于诊治手段提高,脓毒血症死亡率下降了(19952000年,院内死亡率由27.8%下降至17.9%)[5]。但严重脓毒血症死亡率高达20%~40%[13],特殊人群尿脓毒血症死亡率高达25%60%[6]尿脓毒症主要是革兰氏阴性菌,但真菌引起的脓毒症比率逐渐上升了。

临床表现

包括临床症状、体格检查、超声和放射学诊断以及实验室检查。尿可有3类临床表现[1,7]

1尿路感染临床表现如尿频、尿急、尿痛,腰痛,脓尿等

2伴随其他潜在疾病临床表现糖尿病

3感染性休克临床表现

早期:寒战、体温骤升或骤降,脉搏有力,心跳加快,血压正常或稍偏低脉差小,皮肤湿周围毛细血管扩张,唇轻度发绀、呼吸深而快、尿量减少 

中期:低血压和酸中毒,呼吸浅快,心率快,心音低钝,烦躁不安、嗜睡。

晚期:血压持续偏低或测不出,可发生弥漫性血管内凝血,表现为皮肤、粘膜和内脏出血,常同时出现肺、肾、心、肝、脑等多器官功能损害、衰竭。

诊断

尿路感染作为临床感染一种形式,按照局部或者全身扩散的程度分为菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克。尿脓毒血症是这个连续性临床过程中一个阶段。尿脓毒血症早期诊断及治疗对阻止疾病进展和降低死亡率起着关键的作用[8]。临床感染各个阶段诊断标准见表3

3  感染性休克和脓毒血症临床诊断标准[1-2,9-11]

疾病

标准

感染

人体正常无菌部位出现细菌,通常伴有宿主炎症反应(但不是必须

菌血症

通过培养证实血液内有细菌存在,可能是暂时性

全身炎症反应综合征(SIRS)

对各种不同临床损伤的反应可能是由感染,也可能是非感染引起(如烧伤、胰腺炎)。全身反应须具备以下2个或2个以上条件:

体温>38℃或<36℃

心率>90次/分钟

呼吸频率>20次/分钟或PaCO2<32mmHg(<4.3kPa)

外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞≥10%

脓毒血症

由于感染而导致炎症过程激活

低血压

无其他原因引起的收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg

严重脓毒血症

脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压(血流灌注不足和灌注异常可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变)

感染性休克

在补液充足的情况,脓毒血症合并低血压、血流灌注异常(可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变),血流灌注异常患者若使用升压药或者收缩血管药物,低血压被纠正,但是仍然存在组织器官灌注异常。

难治性感染性休克

感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应

 

当尿感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿脓血症。

1病史采集(推荐)  尿脓毒血症病史采集包括:①尿路感染症状;②休克症状;③泌尿系解剖功能障碍和/或伴随潜在疾病症状;④先前抗菌药物治疗史。

2体格检查(推荐) 

(1)生命体征检查:包括神智、体温、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度、尿量等。如果患者有低血容量表现,可能是心肌功能障碍前兆,如出现低血压、血管收缩和外周性发绀,可能已是脓毒血症晚期[1,2]

(2)泌尿生殖系统检查:包括泌尿外生殖器、腹部和肾区体检,必须进行直肠指检以排除急性前列腺炎[2]

3辅助检查

(1)尿常规(推荐)

(2)微生物标本培养及药敏试验(推荐)  一旦怀疑尿脓毒血症,应立即完成尿液、血液、分泌物、组织液和脓液微生物标本样,并及时送检行培养及药敏试验。然后再开始抗菌药物治疗[2,11]

1.  (3)血液检查(推荐)  包括血常规、血生化、肝功能、C反应蛋白(CRP)检查。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病,必须进行相关血液学检查。必要时还需进行血气分析、出凝血检查[2,11]

(4)影像学检查(可选)  如果尿脓毒血症还未确诊,应进行泌尿生殖系统超声检查,包括前列腺超声检查以排除前列腺脓肿。可以根据情况进一步行泌尿生殖系统放射学检查(如CT扫描和尿路造影),以确诊有无合并其他因素[1-2,11]

五、尿脓毒血症治疗

脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克是一个连续的临床过程。与其他脓毒血症一样,影响尿脓毒血症预后的一个关键在于患者能否得到早期诊断和治疗。推荐尿脓毒血症患者监测血压、心跳、尿量、呼吸、氧饱和度、中心静脉压等[2,10-12]尿脓毒血症治疗需去除感染灶和提高器官灌注水平,需要联合治疗感染的原因(梗阻)、充分的生命支持治疗以及合适抗菌药物治疗[2,7-12]因此,推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下4个基本策略:

1复苏、支持治疗(稳定血压和维持呼吸通畅)(推荐)[2,7-13]  如果怀疑为脓毒血症,必须在早期(脓毒血症诱发低血压1小时内)进行复苏、支持治疗。通畅气道、维持呼吸、提高灌注,必要时可机械通气。维持水、电解质平衡是治疗尿脓毒血症患者重要一部分,特别是当病情进展到感染性休克阶段。早期抗休克治疗被证实能降低死亡率。扩容和血管加压药治疗对结果有重要的影响。疾病早期采取适当措施,通过输液、稳定动脉压、提供足够氧气输送能力联合治疗,来维持充分的组织灌注和氧输送,是相当有效的。

(1)扩容标准:中心静脉压达到812mmHg,尿量0.5ml/kh以上,以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg

(2)如果平均血压不能到达6590mmHg,应该应用血管活性物质。

(3)氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。

(4)如果中心静脉血氧饱和度不能达到≥70%,应该输红细胞使红细胞压积≥30%。

2.抗菌药物治疗(脓毒血症诱发低血压1小时内)(推荐)  抗菌药物是治疗严重尿路感染患者最重要的药物[14]。对于感染性休克和严重尿路感染患者,早期(脓毒血症诱发低血压1小时内)合理地应用抗菌药物能显著提高存活率[2,10-12]抗菌药物经验性治疗须遵循以下几个准则[15]:预计致病细菌,区域内细菌耐药率和患者个体情况。抗菌药物经验性治疗需采用广谱抗菌药物,随后根据细菌培养结果进行调整。

    一旦怀疑尿脓毒血症,在留取标本后,应立即进行静脉途径经验性抗菌药物治疗。如患者是社区感染,大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体,可以选用第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在携带超广谱β内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌高发地区,初始经验治疗需联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。对于院内尿路感染引起继发性尿脓症患者(尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者),如果治疗没有或者只有部分反应,应使用抗假单胞菌第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦,联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物,可能覆盖包括多重耐药细菌在内大部分细菌[1,2]

3控制合并因素(推荐)  如果合并因素与治疗有关,应该马上控制和/或去除这些因素[1-2,12]。控制合并因素应尽可能采用创伤小的方法,待患者全身状况改善后,再彻底去除合并因素。这个过程通常分2期进行:

(1)首先采取微创治疗手段(如置入膀胱引流管,双J管或经皮肾穿刺造瘘)控制合并因素。

(2)尿脓毒血症症状缓减后,应用合适方法完全去除合并因素。对泌尿道任何梗阻进行引流和去除异物,例如导尿管和结石,操作本身即能去除患者症状并使患者恢复。这是治疗策略中的关键措施。

4. 特殊治疗(可选)  对脑垂体-肾上腺皮质轴功能相对不足患者应用氢化的松是有益,但对剂量多少尚有争议[16]。应用胰岛素严密控制血糖,也能降低死亡率[17]。当出现2≥个以上器官功能障碍,可应用重组激活蛋白Cdotrecogin该药用于治疗严重的脓毒血症,病情越重越有效[18]

 

推荐意见

1当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(发热或体温降低,白细胞升高或降低,心动过速,呼吸急促)即可诊断为尿脓毒血症。

2尿脓毒血症菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克这个连续性临床过程中一个阶段,死亡率很高。

3尿脓毒血症诊断,需行病史采集、生命体征以及泌尿生殖系统检查,还需行尿常规、微生物标本培养及药敏试验和血液检查,必要时可行影像学检查

4尿脓毒血症早期诊断及治疗对阻止疾病进展和降低死亡率起着关键的作用推荐对尿脓毒血症患者监测血压、心跳、尿量、呼吸、氧饱和度、中心静脉压等。治疗包含以下4个基本策略:

(1)复苏、支持治疗(稳定血压和维持呼吸通畅)。

(2)抗菌药物治疗(脓毒血症诱发低血压1小时内)。

(3)控制和去除合并因素。

(4)脓毒血症特殊治疗(肾上腺皮质功能相对不足患者可应用氢化的松,严重的脓毒血症患者可应用重组激活蛋白C)

 

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