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慢性肾衰的预防和治疗  

2014-01-12 21:27:53|  分类: 内科疾病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                                     慢性肾衰的预防和治疗

一、早期防治对策和和措施

早期诊断、有效治疗原发病和去除导致肾功能恶化的因素,是慢性肾衰竭防治的基础,也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。

首先要提高对慢性肾脏病的警觉,重视询问病史、查体和肾功能的检查,即使对正常人群,也需每年筛查一次,努力做到早期诊断。同时,对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患(如糖尿病、高血压病等)进行及时有效的治疗,并需每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上,以早期发现慢性肾脏病。

对诊断为慢性肾脏病的患者,要采取各种措施延缓、停止或逆转慢性肾衰竭发生,防治进展至终末期肾病。其基本对策是:

1、坚持病因治疗:如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等,坚持长期合理治疗;

2、避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素;

3、阻断和抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径,保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标,都应当控制在“理想范围”。具体防治措施主要有:

CKD-CRF患者血压、蛋白尿、血糖、HbA1C、GFR或Scr变化的治疗目标

 项目  目标
 血压  
 CKD1-4期(GFR≥15ml/min) <130/80mmHg
 CKD5期(GFR<15ml/min) <140/90mmHg
 血糖(糖尿病患者,mmol/L)  空腹5.0-7.2,睡前6.1-8.3
 HbA1C(糖尿病患者)  <7%
 蛋白尿  <0.5g/24h
 GFR下降速度  <4ml/(min.year)
 Scr升高速度  <50umol/(L.year)

  1 、及时、有效的控制高血压:24小时持续、有效的控制高血压,对保护靶器官具有重要作用。目前认为CKD患者血压控制目标需在130/80mmHg以下。尽可能减少尿蛋白到最低水平(<0.5g/24h)。但需注意降压治疗的个体化,避免因过度降压带来的副作用。

2、ACEI和ARB的独特作用:具有良好降压作用,还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用,主要通过扩张出球小动脉实现,同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用。此外,ACEI和ARB类药物还能减少心肌重塑,降低心血管事件的发生率。

3、严格控制血糖:严格控制血糖,使糖尿病患者空腹血糖控制在5.0-7.2mmol/L(睡前6.1-8.3mmol/L),糖化血红蛋白(HbA1C)<7%,可延缓慢性肾脏病进展。

4、控制蛋白尿:将蛋白尿控制在<0.5g/24h,或明显减轻微量白蛋白尿,均可改善疾病长期预后,包括延缓病程进展和提高生存率。

5、其他:积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等,可能对肾功能有一定保护作用。

(二)营养治疗

限制蛋白饮食是治疗的重要环节,能够减少含氮代谢产物生成,减轻症状及相关并发症,甚至可能延缓病情进展。非糖尿病肾病患者在CKD1-2期推荐蛋白乳量0.8g/(kg.d)。从CKD3期起应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6g/(kg.d)。糖尿病肾病患者则从出现显性蛋白尿起就应该限制蛋白摄入,推荐蛋白入量0.8g/(kg.d)。一旦出现GFR下降,蛋白入量需降至0.6g/(kg.d)以下。在低蛋白饮食中,约50%的蛋白质应为高生物价蛋白,如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件,在低蛋白饮食0.6g/(kg.d)的基础上,可同时补充0.1-0.2g/(kg.d)的必需氨基酸和(或)α-酮酸。

无论应用何种饮食治疗方案,都必须摄入足量热量,一般为125.6-146.5KJ/(kg.d)[30-35kcal/(kg.d)],此外还需注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾、磷等的摄入。磷摄入量一般应<600-800mg/d;对严格高磷血症患者,还应同时给与磷结合剂。

(三)慢性肾衰竭的药物治疗

1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱

(1)纠正代谢性中毒:主要为口服碳酸氢钠,轻者1.5-3.0g/d即可;中、重度患者3-15g/d,必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3-6次给予,在48-72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者,要防治碳酸氢钠输入量过多,输入速度宜慢,以免心脏负荷过重;也可根据患者情况同时口服或注射呋塞米20-200mg/d,以增加尿量,防治水钠潴留。

(2)水、钠紊乱的防治:为防治出现水、那潴留需适当限制纳摄入量,一般氯化钠摄入量不应超过6-8g/d。有明显水肿、高血压者,钠摄入量限制在2-3g/d(氯化钠摄入量5-7g/d),个别严重病例可限制为1-2g/d
(氯化钠2.5-5g/d)。也可根据需要应用袢利尿剂(呋塞米、布美他尼等,呋塞米每次20-200mg,2-3次/天);噻嗪类利尿剂及贮纳利尿剂对中、中毒CRF患者避免应用,因此时疗效甚差,并可致药物蓄积。对严格肺水肿急性左心衰者,常需及时给予血液透析或持续性血液滤过,以免延误治疗时机。

对轻、中毒低钠血症,一般不必积极处理,而应分析其不同原因,只对真性缺钠者谨慎补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者,也应有步骤的逐渐纠正低钠状态。

(3)高钾血症的防治:首先应积极预防高钾血症的发生。GFR<25ml/min时,应适当限制钾摄入。当GFR<10ml/min或血清钾水平>5.5mmol/L时,则应更严格的限制钾摄入。在限制钾摄入的同时,还应注意及时纠正酸中毒,并适当应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等),增加尿钾排出。

对已有高钾血症患者,还应采取更积极的措施:

①积极纠正酸中毒,除口服碳酸氢钠外,必要时(血钾>6mmol/L)可静脉给予碳酸氢钠10-25g,根据病情需要4-6小时后可重复给予;

②给予袢利尿剂,静脉或肌肉注射呋塞米40-80mg(或布美他尼2-4mg),必要时可将剂量增至每次100-200mg,静脉注射;

③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入(葡萄糖4-6g中,加胰岛素1单位);

④口服聚磺苯乙烯,一般每次5-20g,3次/日,增加肠道钾排出,其中以聚苯乙烯磺酸钙更为常用,因为离子交换过程中只释放除钙,不释放出钠,不致增加钠负荷;

⑤对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L,应及时给予血液透析治疗。

2、高血压的治疗

对高血压进行及时、合理的治疗,不仅是为了控制高血压的症状,也是为了保护心、肾、脑等靶器官。ACEI、ARB、钙通道阻滞剂CCB、袢利尿剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂等均可应用,以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛。一般透析前患者应控制血压130/80mmHg以下,维持透析患者血压不超过140/90mmHg。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用,在使用过程中,应注意观察血清钾和肌酐水平的变化。

3、贫血的治疗和重组人促红细胞生成素rHuEPO的应用:

如排出失血、造血原料缺乏等因素,血红蛋白Hb<100g/L可考虑开始应用rHuEPO治疗。一般开始用量为每周80-120U/kg,分2-3次(或每次2000-3000U,每次2-3次),皮下或静脉注射,并根据患者Hb水平、Hb升高速率等调整剂量;以皮下注射更为理想,既可达到较好疗效,又可节约用量1/4-1/3。对透析前患者,目前趋向小剂量rHuEPO疗法(2000-3000U,每周1-2次),疗效佳,副作用小。Hb上升至110-120g/L即达标,不建议维持Hb>130g/L。在维持达标的前提下,每个月调整用量1次,适当减少rHuEPO的用量。个别透析患者rHuEPO剂量可能需要有所增加(每次3000-4000U,每周3次),但不应盲目加大剂量,而应当首先分析影响rHuEPO疗效的原因,有针对性地调整治疗方案。

功能性缺铁是影响rHuEPO疗效的重要原因。在应用rHuEPO时,应同时重视补充铁剂。口服铁剂有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等,但部分透析患者口服铁剂吸收较差,常需经静脉途径补充铁。

除非存在需要快速纠正贫血的并发症(如急性出血、急性冠脉综合征等),慢性肾衰竭贫血患者通常无需输注红细胞治疗。因其不仅存在输血相关风险,而且可导致致敏状态影响肾移植疗效。

4、低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗

GFR<30ml/min时,除限制磷摄入外,可应用磷结合剂口服,如碳酸钙(含钙40%)、醋酸钙(含钙25%)、司维拉姆、碳酸镧等。碳酸钙一般每次0.5-2.0g,每日3次,餐中服用效果最好。对明显高磷血症2.26mmol/L或血清钙浓度升高者,则应暂停应用钙剂,以防止转移性钙化的加重。司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂,可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。

对明显低钙血症患者,可口服1,25-(OH)2D3(骨化三醇),0.25ug/d,连服2-4周;如血钙和症状无改善,可将用量增加至0.5ug/d;对血钙不低者,则宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇的患者,治疗中均需要监测血钙、磷、PTH浓度,使透析前患者全段甲状旁腺激素iPTH保持在150-300pg/ml。

5、防治感染:平时应注意预防各种病原体感染。抗生素的选择和应用原则,与一般感染相同,但剂量需要根据GFR水平调整。在疗效相近的情况下,应选用肾毒性最小的药物。

6、高脂血症的治疗:透析前患者与一般高血脂患者治疗原则相同,应积极治疗。但对维持透析患者,高脂血症的标准宜放宽,血胆固醇水平保持在6.5-7.8mmol/L(250-300mg/dl),血甘油三酯水平保持在1.7-2.3mmol/L(150-200mg/dl)为宜。

7、口服吸附疗法和导泻疗法:口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等,均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于透析前患者,对减轻氮质血症起到一定辅助作用,但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段,同时需注意并发营养不良,加重电解质紊乱、酸碱平衡紊乱的可能。

8、其他:①糖尿病肾衰竭患者随着GFR下降,因胰岛素灭活减少,需相应调整胰岛素用量,一般应逐渐减少;②高尿酸血症 有研究显示别嘌吟醇治疗高尿酸血症有助于延缓肾功能恶化,并减少心血管疾病风险,但需大规模循证医学证据证实。③皮肤瘙痒:口服抗组胺药物,控制高磷血症及强化透析,对部分患者有效。

(四)肾脏替代治疗

当GFR<10ml/min并有明显尿毒症表现,则应进行肾脏替代治疗。对糖尿病肾病患者,可适当提前至GFR10-15ml/min时安排替代治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析和腹膜透析疗效相近,各有优缺点,临床上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能(对小分子溶质的清除,仅相当于正常肾脏10%-15%),也不能代替其内分泌和代谢功能。肾移植是目前最佳的肾脏替代疗法,成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)。

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