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肠外营养支持规范  

2013-10-23 22:41:47|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                 肠外营养支持规范

一.  适应证  参见《指南适应证》相关部分。

二.  禁忌证

     血流动力学不稳定。

     终末期肝肾功能衰竭。

     胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。

三.  支持途径

(一) 周围静脉  由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法,适合短期(10~14天)应用。

优点:操作简单,并发症少而轻;

缺点:不能耐受高渗液体输注,长期应用会引起静脉炎。

(二) 中心静脉

1. 经周围静脉进入中心静脉(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)适合长期(>2周)应用。

优点:具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。可输入高渗液体。

缺点:护理不当,可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。

注意:严格按规范护理(详见输注途径规范相关章节)。

2.  锁骨下静脉置管

优点:置管时间长,可输入高渗液体。

缺点:易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

四. 输注方式

(一)多瓶输液  氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后,以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。

优点:适用于不具备无菌配制条件的单位。

缺点:工作量相对大,且不利于营养素充分利用。

注意:单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。

(二)全合一(All-in-One)  将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。

优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用。

缺点:混合后不能临时改变配方,无法调整电解质补充量。

(三)二合一(Two-in-One)

附:全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项:

 配制:肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序:① 电解质溶液(10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;② 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合;④ 轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。(图1)

 保存:避光、4℃保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。

 注意事项:① All-in-One 溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24小时;②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意:All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③ 避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证。 

五.肠外营养液的组成及每日需要量 肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。

(一)热卡:  一般25~30kcal/(kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡(15~20kcal/kg.d)有利于减少感染并发症与费用支出,缩短住院时间。

(二)氨基酸

   成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。

   肠外营养液中,氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d,在疾病及恢复阶段,应每天摄入蛋白质1~2g/kg。

    肠外营养液中,非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到150~200:1;高应激状况/高蛋白质需要时(肝肾功能正常),非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到100:1。

    应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。

(三)脂肪乳剂  

     根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性,脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%,某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.2~1.5g/(kg.day)。

      为了保证必需脂肪酸的摄入,长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话,总量需加倍。

      含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上,最好能够24小时均匀输注。

      第1天应用脂肪乳剂时,特别是应激期患者,输注速度应尽可能慢,如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h) ,而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g / (kg.h)。

      危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。

(四)葡萄糖 

     成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)

     根据肠外营养输注途径,决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注,葡萄糖浓度不超过10%。

(五)液体量  因个体而异,需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2000~2500ml/天。

(六)电解质  应每天供给,推荐需要量见表1。

表1.人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案

 

液量(ml)

Na+(mmol/L)

K+(mmol/L)

60kg成人生理需要量

2100-2400

80-120

40

复方糖电解质输液

2000

100

40

5%G NS

2000

308

-

10%G

2000

-

-

表2. 几种补充输液的电解质含量及简便方案

 

Na+(mmol/L)

K+(mmol/L)

Cl-(mmol/L )

Ca++ (mmol/L)

HCO3-(mmol/L)

血浆

142

4

103

2.25

27

乳酸林格液

130

4

109

1.5

28

林格液

147

4

155

2.25

--

复方电解质输液

60

25

49

---

25

(七)维生素  肠外营养时需补充13种维生素,包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。

表3  每日维生素推荐摄入量

 

 

RNI/AI

AI

A(视黄醇)

ugRE

800,700

3000

D(维生素 D3)

ug

5

20

E(α-生育酚)

mg

14*

800(美国标准)

K1

mg

0.12

 

B1(硫胺素)

mg

1.4, 1.3

50

B2(核黄素)

mg

1.4, 1.2

 

B6(吡哆醇)

mg

1.2*

100

尼克酸

mg

14,13

35

B12

ug

2.4*

 

叶酸

ug

400

1000

生物素

ug

30*

 

C

mg

100

1000

泛酸

mg

5.0*

 

* 为AI值

D 前后数值分别为男性、女性的需要量

1ugRE=3.33IU维生素A=6ug beta-胡萝卜素;1ug=40IU VitD;

(八)      微量元素  推荐量见表4,临床上一般应用微量元素混合制剂。

表4  每日微量元素推荐摄入量

 

 

RNI/AI

UL

mg (umol)

15.5,11.5

45,37

mg (umol)

2.0*

8.0

mg (umol)

15, 20*

50,50

mg(umol)

3.5*(美国AI2.0~5.0)

 

ug(umol)

50

400

ug(umol)

50*

500

ug(umol)

60*

350

碘 

ug(umol)

150

1000

mg(umol)

1.5*

3.0

* 为AI值

D 前后数值分别为男性、女性的需要量

六.  肠外营养的药物配伍(配制时与输注时)

胰岛素

      通过添加胰岛素,能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。

      胰岛素加入输注袋内,因被输注袋吸附而丢失约30%。因此,胰岛素应在营养液输注前加入,以避免丧失活性。

肝素

     肝素具有抗凝作用,减少静脉输注管道堵管发生率;并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用,具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。

      但是,药物配伍研究证实,在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素,可导致脂肪乳剂颗粒破坏,因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。

      若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素,肝素浓度在0.5~1u/ml,可最大化减少两者的接触时间,保护营养液的稳定性。

七.  肠外营养支持的监测方法与指标(表5)

表5  肠外营养监测表

项目

第一周

稳定后

摄入量

能量(kcal/(kg.d))

qd

qd

蛋白质(g/(kg.d))

qd

qd

体液平衡

体重

qd~qod

biw~tiw

水肿、脱水表现

qd

qd

出入量(胃肠减压、引流、尿量等)

qd

qd

其他临床体征

体温

 

 

其他生命体征

 

 

皮肤黄疸、淤点淤斑

 

 

实验室检查

血气分析

必要时

必要时

血常规

biw~tiw

qw~biw

血Na,K,Cl

biw(或调整用电解质用量后第1天)

qw(或调整电解质用量后第1天)

血Ca

biw

qw

血P,Mg

qw

prn

凝血功能

 

 

肝功能

qw

qw~q2w

肾功能

qw

qw~q2w

血浆总甘油三酯,总胆固醇*

qw

prn

血糖

参见“高血糖”

同左

尿糖(无法监测血糖时)

同上

同上

*血脂测定标本采集前6小时内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液。

八.  肠外营养支持的并发症及其防治

机械性并发症:详见静脉输注路径章。

感染性并发症

1、导管性败血症:详见静脉输注路径章。

2、内源性败血症:危重病人长期PN支持,因肠粘膜萎缩,肠功能减退,肠菌移位,致使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。

代谢性并发症

1、血糖监测:进行强化胰岛素治疗的开始阶段,应每1h~2h测定血糖浓度一次,血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。

通过调节胰岛素用法与用量,纠正高血糖。

 对于使用肠外肠内营养的重症患者,若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。

       用法:50IU基因重组人胰岛素,用0.9%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。

     强化胰岛素治疗  目标:4.4-6.1mmol/L。

      方法:当血糖浓度超过6.1mmol/L时,以2 IU/h开始(若首次血糖值超过12.2mmol/L,应以4 IU/h开始)。

2.  开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定,若水平仍大于7.8mmol/L时,以每小时1~2 IU的速度递增胰岛素。

3. 若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之间,胰岛素用量按照每小时0.5-1 IU递增。若血糖水平波动于6.1~6.7mmol/L之间,可谨慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量,直到血糖达到4.4 ~ 6.1mmol/L的目标水平。

胰岛素用量调节

1.  当血糖水平下降幅度>50%时,胰岛素用量可减少50%,一小时后再次测血糖。

2.  当血糖降至3.3-4.4mmol/L时,胰岛素用量应根据血糖水平立即减少,并在一小时后测血糖。

3. 当血糖降至2.2-3.3mmol/L时,应立即停止胰岛素泵入,一小时后再测血糖。

4.当血糖降至2.2mmol/L以下时,必须立即经静脉给以一剂 (10g)葡萄糖,一小时后再测血糖。同时可再给一剂(10g)葡萄糖,以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。

脂代谢异常

高甘油三酯血症(大于4~5mmol/L或350~450mg/dl)的病人,应暂停使用脂肪乳剂,直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高(2~3.5mmol/L或190~260mg/dl)的病人,应谨慎地少量给予。

九.  肠外营养的停用指标

1、肠道功能恢复;

2、经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量;

3、出现肠外营养禁忌证时;

4、TPN并发胆淤;

5、高甘油三酯血症时需暂停使用,直至廓清。

(执笔:蒋朱明,陶晔璇,刘洋,王秀荣,江华)
                  

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